החלטה בתיק בש"א 176336/06

לפני בקשה למחיקת סעיפים 5, 9(ב), 9(ה), 9(ו), 9(ז), 10 ו- 15, מכתב ההגנה.  

ואלה העובדות הצריכות לעניין   

המשיבה הוציאה למבקש פוליסה לביטוח סיעודי, הכוללת גם כיסוי בגין תגמולי סיעוד. על פי הנטען בכתב התביעה, הפך המבקש, ביום 1.12.03 סיעודי הזכאי לגמולי הביטוח מכוח הפוליסה.  

במכתב דחיית התביעה שנשלח על ידי המשיבה למבקש ביום 9.11.04 פירטה המשיבה את נימוקי הדחייה כדלקמן:

"בהמשך למכתבנו מיום 26.9.04, הרינו להודיעך כי עפ"י המסמכים שבידנו סבל המבוטח מבעיות בריאות טרם ההצטרפות ( N.P.H ירידה תפקודית וקוגנטיבית בעיית זכרון, מחלת לב איסכמית ועוד) ולא הצהיר על כך בהצהרת הבריאות שמולאה עם קבלתו לבטוח.

לו היינו יודעים על בעיות בריאות אלו, היינו דוחים קבלתו לבטוח כפי שהיה נוהג כל מבטח סביר אחר ביודעו את הפרטים הללו.

לפיכך, אנו דוחים תביעתכם שבנדון ומבטלים הפוליסה מתחילה.

מצ"ב המחאתנו ע"ס - 11,705 ש"ח בגין החזר פרמיות ששולמו.

אנו מאחלים למר קליפר מנשה בריאות שלמה".

בעקבות דחיית התביעה מן הנימוקים המפורטים לעיל, הוגשה התביעה שלפניי. בכתב ההגנה טענה המשיבה בסעיף 5, כי אין זהות בין העתק הצהרת הבריאות אשר צורפה לתביעה לבין המקור המצוי בידה; בסעיף 9(ב), כי המבקש הסתיר בכוונת מרמה עניין מהותי הנוגע למצבו הבריאותי עובר להתקשרות; בסעיף 9(ה), כי מקרה הביטוח אירע עובר לחתימה על חוזה הביטוח; בסעיף 9(ו), כי מקרה הביטוח נגרם כתוצאה ממהלכה הבלתי נמנע או מסיבוכי מחלה או תאונה, שהמבקש לקה בה תוך 90 ימים מיום תחילת הביטוח או מיום חידושו; בסעיף 9(ז), כי בעת כריתת ההסכם לא יכול היה המבקש לבצע באופן עצמאי אחת או יותר מהפעולות היומיומיות המפורטות בפוליסה ולפיכך אינו זכאי לתגמולים, לחילופין היה המבקש, בעת כריתת חוזה הביטוח נתון במצב סיעודי זמני ו/או מאושפז בביה"ח לצורך ריפוי או שיקום ועל פי הפוליסה אינו זכאי לתגמולים; בסעיף 10, כי מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה הביטוח אילו ידע את המצב האמיתי; בסעיף 15, כי הליקויים אותם הסתיר המבקש היו מביאים לדחייתו כמבוטח.

מאחר ולטענת המבקש, טענות אלה לא בא זכרן במכתב הדחייה, הוגשה הבקשה למחיקתם של הסעיפים שצוינו בכתב ההגנה. הבקשה נסמכת על הנחיית המפקחת על הביטוח מיום 9.12.98, המורה למבטחת לפרט בפני התובע את כל נימוקי הדחייה של תביעתו בהזדמנות הראשונה, ואם לא עשתה כן לא תוכל להעלות נימוקים נוספים.

בתגובתה מתנגדת המשיבה למחיקת הסעיפים וזאת בין היתר לאור טענתה, כי יסודות לטענות אלה ניתן למצוא במכתבי הדחייה ו/או כי מתקיימות נסיבות חריגות המצדיקות העלאתן של טענות נוספות. 

דיון

סעיפים 60-62 לחוק הפיקוח על עסקי הביטוח, תשמ"א - 1981, מקנים למפקח על הביטוח סמכויות רחבות לברר ולדון, בתלונות הציבור. המפקח על הביטוח מוסמך להתערב ביחסים החוזיים שבין חברת הביטוח והמבוטח ובין היתר, להורות על הסדרים כלליים ולקבוע כללים מנחים המחייבים את חברות הביטוח (ראה: בג"צ 7721/96 איגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח , פ"ד נה(3) 625, 640-642).   

הנחיית המפקחת על הביטוח מיום 9.12.98 קובעת:-

"3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "תובע" זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו...

4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.

5. על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענות המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותו לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב."

הנחיה זו הושלמה, במסגרת הנחייה, מאוחרת יותר, מיום 29.5.2002, שם נאמר, כי חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים, מעבר, לאלו שהובאו לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק במקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או באם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו נדחתה התביעה.